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Base de réflexions sur le forfait thermal exposée par M. Palmer à la réunion de la Société d'hydrologie et de climatologie française du 19/11/05 à Lons
D’après la ”courbe de la honte” empruntée à Jérôme BERTHIER, il apparaît que le FT calculé jusqu’en 1981 selon la formule 2 CS +3C a décroché depuis cette période de 35%, avec une dissociation datant de 1983.
La dévalorisation des actes thermaux ne peut qu’aboutir comme dans tous les cas semblables en médecine
A la multiplication d’actes complémentaires (bien que très limités pour les spécialistes), au recours au DE
A un raccourcissement des consultations au détriment des nécessaires actes de dépistage, de prévention et d’éducation sanitaire.
A la suppression d’une des trois consultations parfois.
A la paupérisation du corps médical et la disparition des spécialistes, accompagnée d’un baisse des travaux médicaux.
La tentation de baisse de qualité, stoppée par la revalorisation de 2003, a repris actuellement.
Notre proposition actuelle aux Syndicats signataires de la Convention et aux autres, au Ministère et à la CNAM consiste à
• exiger la prorogation en 2006 du contrat de Bonne Pratique et du CST de 10 €
• demander une revalorisation du Forfait thermal équivalente aux augmentations obtenues en 2005 et 2006 (s‘il y en a) par les C et CS à savoir 2 à 3 € x 3 consultations.
• De s’aligner sur l’idée des Centrales nationales de réfléchir à de nouveaux modes de rémunération dans l’esprit de la future CCAM clinique.
LA CCAM TECHNIQUE De sa conception à son application
• Apparition de nouveaux actes techniques selon les progrès de la médecine.
• Nécessité de refondre l’ancienne NGAP, Nomenclature Générale des Actes Professionnels
Le travail fait dans la période 1997-2001 par la CNAM, pôle nomenclature, la Commission de la Nomenclature, les Syndicats de spécialités, les Sociétés Savantes de spécialités a permis de
Passer au crible les actes de la NGAP
Lister les actes tombés en désuétude
Faire apparaître de actes en rapport avec de nouvelles techniques
Voir la pertinence de nouveaux actes non encore listés
Les Centrales syndicales ont à l’époque alerté les syndicats de spécialités sur la nécessité de réfléchir au sujet
Un Comité de Pilotage de la CCAM comportant des représentants des syndicats, de la CNAM, et des experts s’est réuni régulièrement.
Un mode de calcul de la valeur des actes a été mis sur pied en évaluant pour chaque acte
le Travail intellectuel W demandé au médecin,
le temps T passé à la réalisation de l’acte.
Les paramètres W x T sont apparus. Sont inclus aussi les revenus et les niveaux de frais professionnels.
Le but de la CNAM était d’éviter des disparités de revenus trop importantes générées par l’arrivée de nouvelles techniques d’examen ou de traitement.
Un coefficient a été calculé qui donne la valeur monétaire de l’acte. Au final, le résultat peut-être identique à l’ancienne NGAP, sur ou sous évalué mais apparemment juste.
CCAM TECHNIQUE, LES LITIGES
Les listes par pathologie ou appareil ont été publiées en 2002 avec des codes à 6 chiffres ou lettres permettant le codage des actes.
Les syndicats de spécialité ont pu en prendre connaissance et constater des erreurs, des anomalies ou des oublis.
Les contestations ont été transmises au Pôle Nomenclature et au Comité de Pilotage.
Dans chaque spécialité, de nombreux sujets de litiges ont été transmis à l’Instance d’Expertise conduite par le Professeur Richard à la Pitié-Salpétrière, entouré des 4 confrères universitaires, médecins, chirurgiens, correspondants ANAES.
Selon les cas, les litiges ont reçu un avis favorable ou fait l’objet de demandes d’études complémentaires, ou de refus de la part de l’Instance d’Expertise.
Le Comité de Pilotage, plus politique donnait sont avis final.
D’autres litiges sont apparus secondairement lorsque tous les paramètres ont été connus, notamment le coefficient multiplicateur.
Nombre de spécialités n’ont pas accepté de remise en cause de leurs revenus.
La décision syndicalo- politique a été de dire « il n’y aura pas de spécialité perdante », le lissage des tarifs se faisant sur plusieurs années.
La CCAM est entrée en vigueur le 15 septembre 2005 dans sa version V2
CCAM CLINIQUE
La CCAM clinique fait l’objet depuis 2000 de travaux et réflexions à l’intérieur des Centrales syndicales et de la CNAM.
C’est un chantier long, heureusement pas aussi complexe que la CCAM technique qui a abouti à un nombre énorme de référence pour les spécialités techniques et tous les actes hors consultation.
La réflexion la plus poussée, au terme de nombreuses réunions de travail de l’UMESPE-CSMF proposait 3 niveaux de consultation :
- Niveau 1 : consultation de base : interrogatoire, examen, diagnostic, traitement de pathologie simple ou renouvellement d’ordonnance
- Niveau 2 : consultation approfondie nécessitant la demande d’examen complémentaire, approche diagnostique, traitement
- Niveau 3 : consultation d’expert Consultant avec bilan diagnostic, synthèse, courrier au médecin correspondant.
Valeur proposée X x 1 X x 2 X x 3
selon les 3 niveaux.
D’autres modes de consultation téléphonique, téléconférence ont été envisagées.
Ce schéma très simple ne prévoyait pas que les caisses envisageraient un système de codage des actes cliniques et qu’en réponse à la proposition de l’UMESPE, le pôle nomenclature de la CNAM proposerait 200 à 300 cent possibilités d’actes différents ce qui complique sérieusement la suite des évènements.
CCAM CLINIQUE
Le Pôle Nomenclature et les Centrales syndicales nous engagent à travailler selon le même mode de réflexion que pour la CCAM technique.
• Proposition par le Syndicat d’une analyse du suivi de cure par le médecin thermal : consultations de début, milieu, fin de cure, visites intermédiaires, pathologies annexes, consultation le dimanche, une ou deux orientations.
• Examen des propositions par la Société d’Hydrologie après constitution de groupe de travail. Aide des Universitaires -Conseils participant à notre société savante.
• Validation par les instances de la Société d’Hydrologie et ses Experts
• Transmission au Pôle Nomenclature de la CNAM et Comité de Pilotage de la CCAM. Acceptation ou litige
• Passage devant l’Instance d’expertise du Pôle Nomenclature en cas de contestation.
SUIVI DE CURE THERMALE
Une cure thermale de 1ère orientation comporte pour le patient et le médecin un certain nombre de rendez-vous.
La première consultation consiste en un
Bilan dans la spécialité concernée
Bilan d’état général pour apprécier la capacité du patient à supporter les soins, surtout en RH , MCA, AD, AU, neuro
Diagnostic dans l’orientation et l’état général, et la tenue d’un dossier
Une prescription de cure thermale et exceptionnellement de médicaments ou plutôt de suppression de médicaments.
Cette consultation est donc de niveau 2 dans les propositions UMESPE.
La consultation de milieu de cure est plus rapide, comporte un contrôle de l’état général, cardio-vasculaire et veineux, et un contrôle de la tolérance des soins.
Consultation de niveau 1
En cours de séjour, il y a dans une proportion non négligeable des consultations complémentaires pour des problèmes en rapport avec la pathologie de cure ou des traitements à modifier,
Consultation de niveau 1
La consultation finale réalise un
Bilan de la tolérance, du résultat clinique,
Une réflexion sur les investigations para cliniques utiles pour préciser un diagnostic,
Un courrier au médecin traitant qui peut-être seulement le bulletin thermal de liaison ou un courrier de Consultant avec des conseils thérapeutiques.
Consultation de niveau 2 ou 3
Prise en compte d’une 2ème Orientation du curiste
Différente entre le spécialiste et le généraliste thermal.
Le généraliste surveille les 2 orientations
Le spécialiste ne surveille que dans son orientation, (sauf exception)
Les honoraires se décomposent en STH + CST pour la première orientation, et THR +/– CST s’il y a eu 3 consultations et lettre
On peut poser la question d’honoraires plus élevés pour le Généraliste qui suit les 2 orientations.
LE FORFAIT THERMAL
Doit-il rester en l’état?
Oui pour le maintien d’une unité de la profession, et des facilités de discussions syndicales, les partenaires ayant déjà bien du mal à négocier pour nous.
Non si l’on pense que la facturation avec une série de consultations peut nous faire rentrer automatiquement dans le cadre des négociations générales, avec le risque d'entraîner zizanie et compétition entre les confrères. |
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